- A definição de tese que visa obrigar o custeio de cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica pelas operadoras de Planos de Saúde: sobre o tema repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica – SBCBM, “Dados compilados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) apontam que foram realizadas 74.738 procedimentos no país em 2022.[1]” De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS nota-se que o número de cirurgias realizadas pelas operadoras de Planos de Saúde foi de 65.256 cirurgias no período citado.
Para Antônio Carlos Valezi (presidente da SBCBM), os “dados do Sistema de Vigilância Alimentar [Sisvan] do Ministério da Saúde mostram que a obesidade está presente em 31,8% da população e o sobrepeso é de 34,6%. Estamos em uma epidemia da doença obesidade, porta de entrada para inúmeras comorbidades que afetam a qualidade de vida da população e diretamente a saúde pública”[2].
Segundo o site da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, é recomendada a cirurgia quando a perda de peso estipulado pelo cirurgião bariátrico for atingida, ou mesmo, quando ocorrer estabilização do peso do paciente.
Diante dos fatos da vida cotidiana civil, bem como as divergências postas em relação ao custeio das cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica pelas operadoras de Planos de Saúde, o tema percorreu os diversos tribunas estaduais até chegar ao Superior Tribunal de Justiça.
Em debate recente (set. 2023), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça – STJ, na seara do Resp. 1870834/SP e Resp. 1872321/SP, sob a égide do Tema 1.069, decidiu que as operadoras de Planos de Saúde são obrigadas a custear cirurgias plásticas classificadas como funcional ou reparadora para aqueles que foram submetidos à cirurgia bariátrica.
Sobre as teses firmadas, no transcurso dos debates no mês de agosto, o Ministro Villas Bôas (relator) havia apresentado as seguintes teses[3]:
- É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
- Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Ainda no mês de agosto, a ministra Nancy Andrighi, em seu voto, alertou sobre a efetividade do uso das Juntas Médicas e da demora na assistência ao consumidor.
Tais debates trouxeram reflexões acerca da atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como a Lei do Rol da ANS (Lei 14.454/2022), tendo como cerne a liberação automática de qualquer procedimentos cirúrgicos com a finalidade “plástica” para pacientes pós-bariatrica. Na decisão publicada em 19/09/2023 atenta-se ao fato de que “[…] a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios […]”[4].
Ao utilizar das mesmas premissas do voto proferido, o Relator Ministro Villas Bôas sustentou que se houverem dúvidas razoáveis e justificadas quanto “ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica”, poderá a operadora fazer uso do “procedimento de Junta Médica formada pela assistência técnico assistencial”[5].
Referências
BRASIL. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (Segunda Seção). Jurisprudência do STJ. REsp 1870834 / SP Recurso Especial 2019/0286782-1: Brasília, 2023. Disponível em: < https://processo.stj.jus.br/SCON/pesquisar.jsp?i=1&b=ACOR&livre=((%27RESP%27.clas.+e+@num=%271870834%27)+ou+(%27REsp%27+adj+%271870834%27).suce.)&thesaurus=JURIDICO&fr=veja>. Acesso em: 16 de out. 2023.
SBCBM. Brasil registra aumento no número de cirurgias bariátricas por planos de saúde Brasil e queda pelo SUS. São Paulo, 2023. Disponível em: < https://www.sbcbm.org.br/brasil-registra-aumento-no-numero-de-cirurgias-bariatricas-por-planos-de-saude-brasil-e-queda-pelo-sus/#:~:text=Dados%20compilados%20pela%20Sociedade%20Brasileira,procedimentos%20no%20pa%C3%ADs%20em%202022.>. Acesso em: 16 de out. 2023.
